La presa in carico delle condizioni di fragilità e di non autosufficienza è al centro delle politiche nazionali [1] e regionali. L’introduzione di nuovi modelli di assistenza e supporto alle condizioni di cronicità e fragilità al domicilio rappresenta un obiettivo che prevede un approccio attivo da parte degli operatori sanitari e sociali per condizioni che, potrebbero richiedere, in caso di peggioramento, cure ospedaliere per acuti e, in ogni caso, per un periodo di tempo limitato.
L’analisi epidemiologica rappresenta lo strumento principale non solo per definire i criteri per la misura della fragilità e la valutazione degli esiti della presa in carico, in termini di efficacia e costo della gestione dei pazienti, ma anche per guidare la presa in carico proattiva delle persone maggiormente a rischio e monitorarne le condizioni.
La Asl2 Abruzzo e l’Area Interna Basso Sangro Trigno hanno avviato le prime attività della Centrale di Coordinamento e Operativa di Cure Transazionali (relazione)
[1]Piano Nazionale delle Cronicità e Nuovo Patto della Salute 2019-2021
Obiettivo prioritario: presa in cura pro-attiva delle persone fragili durante la transizione delle cure
“Fa scuola il progetto realizzato dalla Asl Lanciano Vasto Chieti per l’assistenza ai pazienti fragili. Nell’ambito del seminario che si è svolto nei giorni scorsi al Ministero della Salute dedicato ai progetti regionali sugli obiettivi del Piano sanitario nazionale, è stato presentato il “Modello proattivo per la fragilità“, realizzato nell’ambito del Programma strategico di integrazione dei servizi sanitari e sociali nell’Area interna Basso Sangro-Trigno.
Nel corso dell’incontro è stata anche illustrata l’utilità della app Epifrail, realizzata su misura e scaricabile su smartphone e tablet, che offre un giusto supporto all’infermiere e ai familiari che prestano assistenza per valutare il grado di fragilità. L’esperienza, avviata nel 2018, ha ricevuto impulso con la firma della convenzione socio-sanitaria tra la Asl e i Comuni delle aree interne, raggiungendo primi risultati decisamente apprezzabili.
Le azioni sono state realizzate dall’unità operativa “Integrazione ospedale-territorio” che ha avviato il Laboratorio di presa in cura della fragilità e sperimentato la medicina d’iniziativa, centrata su un approccio totalmente diverso al paziente cronico, preso in carico in modo attivo e tenuto sotto stretto controllo prima che la patologia possa riacutizzarsi.
La finalità è evitarne l’aggravamento, con conseguenti ricoveri in ospedale, e rallentarne l’evoluzione. Finora sono stati presi in cura 1.462 soggetti ultra 65enni, seguiti nella transizione di cura (in genere dalla dimissione ospedaliera al proprio domicilio o in altra struttura) dall’Ambulatorio della fragilità (528 persone), dall’Ospedale di comunità (1.018); per altri pazienti è stata attivata una dimissione programmata mentre altri ancora sono stati sottoposti a valutazione per misurarne il grado di fragilità.
Le persone prese in cura rappresentano l’1,4% della popolazione in età compresa tra 65 e 74 anni, il 3,7% di quelle comprese tra 75 e 84 anni, mentre gli over 85 rappresentano il 6,9%. I dati dimostrano che il target a cui ci si rivolge è quello che fa maggiore uso di farmaci e si ricovera più facilmente, confermando quindi la necessità di un approccio differente e di tipo attivo alle patologie croniche. I primi risultati della sperimentazione lo certificano perché si è osservata una diminuzione di ricoveri e consumo di farmaci del 47% inferiore rispetto ai pazienti cronici e fragili non ancora seguiti.” (Licia Caprara – News Asl Lanciano Vasto Chieti)
Sono state avviate le prime attività della Centrale di Coordinamento e Operativa di Cure Transazionali (relazione) con l’attivazione di tre gruppi di lavoro finalizzati alla:
- implementazione nell’UCCP prototipo di Casoli dell’integrazione tra Medici di Medicina Generale, Infermieri di fragilità e Farmacie dei Servizi per la presa in cura dei pazienti con condizione di fragilità attraverso l’applicazione di due software disponibili su dispositivi mobili (smartphone o tablet):
- Epifrail: uno strumento di supporto alla persona fragile, al proprio caregiver e all’infermiere per la conoscenza dei fattori di fragilità e delle raccomandazioni per controllarle e conviverci;
- Carepy: un software ad uso di medici, farmacisti, ifermieri e pazienti per il supporto alla aderenza alla terapia farmacologica.
- Identificazione e formazione degli operatori sanitari e sociali che praticheranno il nuovo modello assistenziale ospedale – territorio dell’Area, attraverso la definizione dei criteri e lo snellimento degli atti amministrativi per la loro tempestiva attivazione;
- Avvio della implementazione del “Sistema Informativo Sociale e Sanitario Territoriale (SISST) della Regione Abruzzo per le Aree Interne” (DGR n. 438/2016) che permette la realizzazione del monitoraggio elettronico della messa a regime, valutazione e controllo del complesso delle attività volte alla riduzione degli accessi ospedalieri evitabili delle persone fragili, realizzabile con il concorso contemporaneo di più azioni assistenziali, e con il loro coordinamento operativo da parte del case manager, in grado di osservare e porre attenzione alla persona fragile, collocandosi virtualmente al suo fianco e coordinando l’integrazione dell’insieme degli interventi di cura, come indicato dalle migliori evidenze scientifiche presenti in letteratura.
