In attuazione dell’Accordo di Programma Quadro SNAI (DGR n.408 del 28 luglio 2017) e del Piano Nazionale della Cronicità (DGR n.421 del 18 giugno 2018) della Regione Abruzzo è stato elaborato un Piano Strategico Salute 2018-2020 del Basso Sangro Trigno, dove sono state delineate le linee del Piano di implementazione del “Laboratorio di Presa in Cura della Fragilità” con la programmazione da parte dell’Asl 2 lanciano vasto Chieti di 3 milioni di euro per la realizzazione di iniziative socio-sanitarie per la popolazione fragile nel prossimo triennio. Ciò è stato possibile possibile in seguito al risparmio attuato in questi anni con l’uso dei residui dei fondi dei Progetti Obiettivo LP1 e LP5 (art.1 cc. 34 e 34bis Legge 662/1996) relativamente ai finanziamenti 2015, 2016 e 2017.

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Piano Strategico Salute 2018-2020 Area Interna Basso Sangro Trigno (aggiornato il 10 gennaio 2019)

Una premessa epidemiologica mostra come il processo di invecchiamento in Italia nei prossimi anni raggiungerà i livelli già oggi presenti nell’Area Interna Basso Sangro Trigno.

E’ dimostrato che l’aumento delle persone che hanno difficoltà nella cura della persona, nel mantenere autonomia e indipendenza, può essere rallentata con azioni volte alla prevenzione, che ritardando l’insorgenza e frenano la progressione della fragilità (come indicato dal Piano Nazionale Cronicità e Piano Nazionale Prevenzione).

In questo quadro epidemiologico, la società sta vivendo due importanti trasformazioni strategiche:

1. spostamento di quote crescenti di risorse dall’ambito ospedaliero a quello dei servizi socio-sanitari (strutture protette, attività ambulatoriali, cure domiciliari, ecc.),
2. presa in carico di pazienti cronici nel proprio contesto di vita.

Queste trasformazioni implicano la modifica del tipo di servizi prodotti, da interventi ospedalieri puntuali e finiti a processi di cura permanenti e trasversali, la modifica del quadro dei bisogni informativi e lo sviluppo di nuove e diverse architetture di cura.

Dal 2014 l’Unità Operativa Integrazione Ospedale Territorio ha progettato un piano di sviluppo della Strategia Nazionale Aree Interne (SNAI) per l’Area Prototipo Basso Sangro Trigno. La progettazione prevede la creazione di un  “Laboratorio di presa in cura della fragilità”, nel quale è stato studiato e sperimentato un modello di assistenza originale, proattivo, relazionale, olistico e centrato sulla persona fragile, fortemente integrato con la componente socio-sanitaria e finalizzato alla implementazione di interventi volti alla sperimentazione di servizi di supporto per lo sviluppo dell’assistenza territoriale in armonia con quella ospedaliera:

Tra i prodotti del Laboratorio il prototipo del Registro Epidemiologico della Fragilità, dodici procedure e strumenti operativi per l’integrazione interprofessionale dell’assistenza, modalità di presa in cura che spaziano dal Case e Disease Management, Telemonitoraggio, ricoveri in Ospedale di Comunità e attivazione della Dimissione programmata. Sono stati inoltre realizzati cinque convegni, tre PDTA clinico organizzativi, 210 ore di formazione per 70 infermieri e l’attivazione del Supporto Telefonico Ostetrico (telefonate mensili a gravide e neo-mamme) con l’affiancamento di una pedagogista montessoriana alle Ostetriche di Comunità e alle mamme dell’Area Interna.

I primi dati mostrano che tra quanti sono stati assistiti dall’infermiere della fragilità a casa, a distanza di un anno osserviamo un incidenza dei ricoveri complessivamente del 63% inferiore rispetto ai pazienti cronici e fragili non ancora seguiti.

Sono inoltre progettati 11 progetti sanitari, integrati con 7 progetti socio-sanitari. Alcuni di questi sono già stati attivati.

La programmazione del prossimo triennio per la realizzazione delle iniziative socio-sanitarie progettate può avvalersi dei residui dei fondi dei Progetti Obiettivo LP1 e LP5 (art.1 cc. 34 e 34bis Legge 662/1996) relativamente ai finanziamenti 2015, 2016 e 2017. La programmazione sociale integrata con quella sanitaria costituisce un pilastro fondamentale di garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza e del Piano Sociale della Regione Abruzzo 2016-18. In particolare la Convenzione socio-sanitaria tra Ambito Distrettuale Sociale e Azienda Sanitaria Locale consente di definire i servizi oggetto di potenziamento, le risorse di rispettiva afferenza (sociale e sanitaria) e le modalità di integrazione e di organizzazione delle medesime (DGR n. 191 del 13 aprile 2017).

Tra gli strumenti metodologici e organizzativi si annoverano la Centrale di Coordinamento e Operativa di cure Transazionali (CCOT), la ricognizione delle Raccomandazioni basate sulle evidenze per la cura sociale e sanitaria per il Future Hospital e l’approccio 3D centrato sul paziente, il ruolo dell’Attività Specialistica Ambulatoriale e il contributo della professione infermieristica con la definizione dell’lnfermiere di Famiglia e Comunità.

La ridefinizione del percorso assistenziale basato sulla continuità tra territorio e ospedale, sociale e sanitaria, risponde alla naturale evoluzione scientifica e tecnologica della cura, oltre che ad esigenze di governance e sostenibilità del SSN. Essa mira a salvaguardare la presa in carico del bisogno nel rispetto dell’aspetto umano della persona, all’utilizzo in modo appropriato degli strumenti di diagnosi e cura e infine contribuisce a mantenere sostenibile il sistema universalistico, pubblico e gratuito attuale.