L’ambulatorio infermieristico della fragilità è un servizio territoriale, inserito nelle UCCP, gestito dagli infermieri che, mediante interventi di promozione, prevenzione, tutela, riabilitazione, educazione al miglioramento delle condizioni di salute, mettono in atto la cosiddetta presa in carico proattiva dei pazienti fragili. Si tratta di un  rivoluzionario approccio per l’assistenza delle cronicità. L’infermiere della fragilità, previa  condivisione con il MMG del paziente, contatta i pazienti per valutare la condizione di fragilità e propone loro un percorso di presa in carico infermieristica.

“L’infermiere delle fragilità promuove l’aderenza alla terapia, sostiene il self-care…”

“…verifica e promuove l’adozione di corretti stili di vita… “

“…si impegna ad integrare la propria attività con gli altri servizi Distrettuali, l’Ospedale e i Servizi sociali.”

 

A livello Operativo l’Ambulatorio Infermieristico delle Fragilità, effettuerà:

1. Controlli periodici, secondo un calendario prestabilito che si integrano con quello specifico per patologia;
2. Almeno una telefonata al mese per verificare lo stato di compenso;
3. Visite assistenziali ambulatoriali/domiciliari su appuntamento per il controllo dei parametri clinici e dell’equilibrio assistenziale;
4. La corretta applicazione del Protocollo Aziendale dell’Ambulatorio Infermieristico delle Fragilità.

I pazienti fragili sono individuati tra quei pazienti affetti da patologie croniche, in età avanzata, con particolari situazioni sociali e familiari (soli, disagiati, ecc.), che hanno fruito negli ultimi anni di molti servizi ospedalieri e territoriali. Sono identificati tramite:

• Le liste di attesa per visite specialistiche ai pazienti (con diabete, scompenso cardiaco, pneumopatie croniche, terapia anti emorragica) che vanno a visita periodicamente e sono clinicamente stabili;
• Dimissione ospedaliera problematica (dimissioni protette);
• Registro Epidemiologico della Fragilità (alimentato dai flussi informativi correnti – SDO, Specialistica, Pronto Soccorso, Farmaci, ADI);

Nella presa in carico proattiva, l’infermiere, previa condivisione con il MMG del paziente, quale responsabile della gestione clinica, è chiamato a:

1. Contattare i pazienti e valutare la condizione di fragilità attraverso un‘intervista, dopo l’acquisizione del consenso del paziente;
2. Proporre loro un percorso di presa in carico infermieristica: essere un riferimento nominativo per il paziente in caso di necessità e offrire un supporto alla risoluzione dei problemi assistenziali;
3. Promuovere l’aderenza alla terapia, individuando i problemi di non adesione, elaborando strategie di mantenimento e/o miglioramento della propria condizione cronica;
4. Sostenere il self-care cioè quelle pratiche terapeutiche di autocura, anche attraverso il coinvolgimento delle reti formali e informali;
5. Verificare e promuovere l’adozione di corretti stili di vita;
6. Integrare la propria attività oltre che con il MMG del paziente, con gli altri servizi Distrettuali, l’Ospedale e i Servizi sociali che entreranno in contatto col paziente.

Cosa è stato fatto?

•  Assegnazione di n. 5 infermieri per l’attivazione del nuovo modello assistenziale “percorso paziente fragile” da avviare in modo sperimentale nei distretti Alto Vastese e Sangro Aventino x 2 anni, ed assegnazione di un incarico con posizione organizzativa “Case Manager Referente Percorso Paziente Fragile” ;
• Richiesta di n. 4 Borse di Studio per infermieri a supporto dell’ambulatorio infermieristico della fragilità (x 2 anni);
• Richiesta di assegnazione di 2 postazioni computer e due portatili e spazio server da destinare all’UOC Integrazione Ospedale Territorio;
• Richiesta di assegnanzione di una automobile aziendale da destinare all’UOC Integrazione Ospedale Territorio;
• Acquisizione della tecnologia dei braccialetti elettronici geolocalizzati per il monitoraggio delle prestazioni sanitarie eseguite a domicilio del paziente fragile nell’ambito della Strategia Nazionale per le Aree Interne (area prototicpo Bassosangro Trigno DGR 290/2015;
• Prima sperimentazione a Casoli (Esperienza Ambulatorio Infermieristico della fragilità a Casoli _ Esiti);
• In data 8/07/2016 è stata pubblicata la procedura della “Gestione Integrata Disease Management“

• Ambulatorio Infermieristico Fragilità (protocollo)