Prelevare qui il documento di istituzione dell’UCAT – Asl2 Abruzzo

Approvata dalla Regione Abruzzo (e integrata nella relazione al Ministero della Salute) la Strategia adottata dalla Asl2 Lanciano Vasto Chieti orientata alla sorveglianza territoriale sia dei pazienti guariti dal Covid-19, e alle persone fragili, prevalentemente anziani, con più condizioni croniche, soli a casa o in residenza assistenziale: la fascia di popolazione maggiormente a rischio di esiti gravi il prossimo autunno-inverno, per la probabile ripresa dell’epidemia.

Alla fine dell’epidemia da Covid-19, il Nuovo modello sperimentato nelle Aree Interne è stato vantaggiosamente esteso a tutta la popolazione della Asl2 Abruzzo per mezzo della istitutuzione dell’Unità di Coordinamento dell’Assistenza Territoriale della Asl2 Abruzzo.

In buona sostanza l’UCAT si pone l’obiettivo di individuare i soggetti fragili maggiormente a rischio di contrarre il Covid-19 nella prossima stagione e si offre loro di essere sottoposti subito alla sorveglianza di salute pubblica. Queste persone saranno prese in cura assistenziale da parte dell’Ambulatorio infermieristico di Famiglia e Comunità a fianco del MMG, che controlla sia l’aderenza alla terapia e alle raccomandazioni mediche, sia accompagna per tre mesi le persone fragili durante le transizioni da un setting assistenziale all’altro (ospedale territorio, sanitario-sociale), ma anche pone sotto controllo la sintomatologia e le necessità cliniche subentranti. La sorveglianza verrà effettuata per mezzo di alcune App e con l’ausilio di strumenti di tele-monitoraggio, il supporto dell’Ospedale di Comunità, dei servizi Distrettuali, l’integrazione con i servizi sociali, l’Assistenza Domiciliare e del Sistema Informativo Socio-Sanitario Territoriale.

L’approccio innovativo adottato nel Documento di programmazione delle attività innovative per potenziare la sorveglianza delle misure di salute pubblica, trova le proprie credenziali e la forza normativa da cinque atti di politica sanitaria emanati negli ultimi mesi (allegati al documento):

• Patto della Salute 2019-2021;
• Ordinanza n.53 della Regione Abruzzo: istituzione dell’Unità di Coordinamento di Assistenza Territoriale;
• Art.1 del Decreto Rilancio del 19 maggio 2020;
• Linee di indirizzo del riordino della Rete Territoriale Regione Abruzzo;
• Procedura per la gestione della Coronavirus Disease 2019 (Asl2).

La nuova epidemia da Coronavirus ha, in estrema sintesi, mostrato la debolezza dei sistemi sanitari costruiti attorno al concetto di assistenza centrata sul paziente, e la necessità di attivare una assistenza centrata sulla comunità, costituita da sorveglianza continua dello stato di salute della popolazione distrettuale, delle diseguaglianze, delle fragilità e delle complicanze delle condizioni croniche, tra cui ricade la SARS-CoV-2, facendo ampio uso delle risorse stesse della comunità per sostenere i propri componenti più fragili.

La sede Centrale di Tele-sorveglianza UCAT, collocata presso l’Ospedale di Atessa, sarà dotata di cinque infermieri, un tecnico informatico e uno psicologo a tempo pieno dipendenti dalla Asl2, e quattro OSS e una Assistente Sociale dell’Ente d’Ambito Sociale capofila delle Aree Interne. Si dedicherà alla organizzazione logistica e informativa del monitoraggio clinico e assistenziale delle persone in sorveglianza, a domicilio o in residenza sanitaria, e dei pazienti positivi al Covid-19, che saranno seguiti quotidianamente attraverso i portali delle App di tele-salute (Carepy e EpiFrail), i dispositivi di tele-monitoraggio dei parametri clinici, profilati nel Registro Epidemiologico della Fragilità in modo da effettuare il triage telefonico mirato e offrire il servizio del Centro di Ascolto. L’UCAT è costituita dal personale delle USCA, dei Medici di Medicina Generale, dei Medici Specialisti e degli Infermieri di famiglia e Comunità appositamente assunti e formati. Questi professionisti sono dislocati nelle sedi dei Distretti Sanitari.

Inoltre è stata approvato un accordo con la Scuola Civica di Alta formazione di CittadinanzAttiva per condurre un percorso formativo rivolto sia agli Infermieri di Famiglia e di Comunità e Operatori Socio Sanitari, ma anche ai familiari e ai caregiver delle persone fragili.

Un esempio delle capacità che potranno acquisire gli operatori di assistenza sono:

• Valutare la condizione di fragilità assistenziale alla luce del PAI e del rischio di Covid-19, attraverso una valutazione diretta e indiretta (dati e informazioni REFA);
• aiutare l’organizzazione delle attività assistenziali in applicazione del PAI (ad es. riferimento nominativo per la persona fragile/caregiver, offerta di un supporto alla risoluzione dei problemi assistenziali);
• catalizzare sulla persona fragile i compiti collaborativi dei vari professionisti;
• abilitare i sistemi remoti di Telesalute e Teleassistenza, compresa la rilevazione di dati e informazioni da remoto;
• coordinare la transizione tra diversi setting assistenziali (es. ospedale-territorio);
• rendere il caregiver consapevole e in grado di contribuire alle decisioni circa il mantenimento della salute della persona fragile;
• assistere la persona fragile e il cargiver alla gestione dalla propria salute (educazione terapeutica, self care e counselling);
• promozione dell’aderenza alla terapia, individuando i problemi di non adesione, elaborare strategie di mantenimento e/o miglioramento della condizione di cronicità e fragilità;
• sostegno al self-care e alle pratiche terapeutiche di autocura, anche attraverso il coinvolgimento delle reti formali e informali;
• verifica e promozione dell’adozione di corretti stili di vita: prevenzione e gestione di complicanze fisiche sia con colloquio diretto con il paziente che con strumenti socio-educativi rivolti ai familiari (consigli in tema di sicurezza in casa, superamento dei conflitti, stipsi ostinata, alimentazione, ritmo sonno-veglia, mobilizzazione, ecc..);
• far fronte agli alert e ai reminders delle App per facilitare l’aderenza al PAI;
• integrare e coordinare la propria attività con il MMG, con i servizi Distrettuali, l’Ospedale e i Servizi sociali che entreranno in contatto per la cura della persona fragile.