Il Presidente della Regione Abruzzo ha emanato l’Ordinanza n.53 il 3 maggio 2020:
“Procedura per la gestione domiciliare di casi accertati o sospetti COVID-19”.
La strategia dell’assistenza territoriale delineata nella Ordinanza con la istituzione dell’UCAT (Unità di Coordinamento di Assistenza Territoriale) corrisponde alla CCOCT (Centrale di Coordinamento delle Cure Transazionali) di cui alla Delibera n.1107 del 13/09/2019 .
Lo scopo dell’UCAT è:
1. individuare il percorso più appropriato dei pazienti fra ospedale e territorio;
2. aggiornare tempestivamente sull’evoluzione del quadro clinico del paziente domiciliato;
3. interagire con gli ospedali COVID e con i dipartimenti medici dei Presidi Ospedalieri.
In attuazione della DGR n.746 del 23 novembre 2020 recante “Misure per la prevenzione e gestione dell’emergenza epidemiologica da COVID 19: approvazione del Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dei pazienti Covid 19 della Regione Abruzzo”, nonché, per dare corso alla DGR n.598 del 6 ottobre 2020 recante “Art. 1 D.L. n. 34 del 19 maggio 2020 – Legge n. 77 del 17 Luglio 2020: Piano di potenziamento e riorganizzazione assistenza territoriale per emergenza Covid”,
viene istituita la sede dell’Unità di Coordinamento di Assistenza Territoriale (UCAT) per coordinare la Sorveglianza Clinica ed Epidemiologica di tutti i casi affetti da COVID-19 seguiti a domicilio nel territorio della ASL 02 Abruzzo (Lanciano – Vasto – Chieti).
Facendo seguito allo studio pilota di sorveglianza e valutazione clinica dei pazienti affetti da COVID19 durante il primo picco epidemico della pandemia nel Distretto di Base di Lanciano, iniziativa promossa dalla ASL Lanciano-Vasto-Chieti di convocare a visita medica tutti i pazienti che risultavano essere stati affetti da SARS Cov-2 e poi guariti nel periodo dall’inizio dell’epidemia al 30 giugno 2020 per valutarne eventuali esigenze assistenziali, soprattutto per cercare di individuare i pazienti fragili (già in condizioni di fragilità) per la presa in carico, o pazienti che, a causa del COVID-19 hanno acquisito una condizione di fragilità.
Presso il DSB di Lanciano sono stati contattati 126 pazienti, intervistati sulle proprie condizioni di salute ed invitati a visita ambulatoriale presso il distretto con appuntamento orario per evitare assembramenti e non far impiegare troppo tempo al paziente. Hanno risposto alla convocazione 82 pazienti su 126 convocati (65%), non se ne sono rintracciati 16 e 25 hanno rifiutato la visita di controllo. La visita è stata effettuata da un medico USCA con uno specialista in Malattie Infettive. Sono stati rilevati i seguenti parametri: Nome, Cognome, Età, il quadro clinico correlato all’infezione da SARS Cov-2, la situazione clinica post – COVID19, la presenza di Patologie croniche e persistenti e la terapia in atto. Nelle stesse giornate sono state presenti l’assistente sociale, l’infermiera di famiglia e comunità e l’oss monitor, occupandosi, una volta individuata la persona fragile ed effettuato un primo colloquio e dietro consenso, la presa in cura con l’app/portale EpiFrail della persona.
EpiFrail, permetterà ai cittadini e ai caregiver di calcolare il proprio indice di rischio di fragilità in base alle risposte ad una serie limitata di domande sullo stato di salute, lo stile di vita e le variabili specifiche di attività quotidiana, comunicazione, mobilità, attività strumentali, aspetti cognitivi, psicologici, sociali e comportamentali, nonché problemi assistenziali, in modo da poter ottenere indicazioni sugli interventi preventivi e di tutela maggiormente adatti.Le persone fragili che hanno dato il consenso e inserite nel portale EpiFrail, vengono contattate maggiormente una volta al mese dall’IFC e/o Oss Monitor, i quali offrono una chiamata relazionale socio-sanitaria, chiedendo alle persone come si sentono, come passano le proprie giornate, effettuano domande mirate in base alle problematiche già conosciute della persona, lasciano il numero del centro d’ascolto dell’Assistente Sociale (se dovessero aver bisogno hanno un punto di riferimento), così da monitorarli nel tempo. L’Assistente sociale si occupa settimanalmente di supervisionare l’andamento del progetto e si pone in modalità di ascolto e valutazione dei bisogni per tutte le persone fragili che ne avranno bisogno.
Dopo questo studio preliminare presso il DSB di Lanciano che ha dato esito positivo, le attività previste risultano efficaci per sorvegliare e monitorare le persone fragili, riescono ad accorciare le distanze e rassicurano la persona, avendo a disposizione operatori che si pongono in modalità di ascolto nei loro momenti di bisogno. È stato pensato di estendere questo servizio anche ai Distretti Sanitari di Base dell’Alto Vastese e Sangro Aventino nelle stesse modalità.
Organizzazione della Centrale Operativa delle Cure Transazionali.
Il Piano Strategico Salute 2018-2020 del Basso Sangro Trigno ha previsto l’istituzione della Centrale Operativa delle Cure Transazionali (COCT), che annovera tra i propri compiti lo sviluppo e la manutenzione del REFA (allegato: Infrastruttura tecnica COCT). La COCT ha avviato i propri lavori di programmazione del SISST con la costituzione di un gruppo tecnico di operatori dei diversi partner del progetto (cliccare qui per leggere la relazione).
La COCT si è dotata di un portale, chiamato Laboratorio di presa in cura della fragilità che contiene immagini epidemiologiche sulla fragilità regionali, nazionali e mondiali.Una sezione del portale, accessibile solo nella rete Intranet della Asl2 contiene le statistiche del Registro Epidemiologico della Fragilità Assistenziale aggiornate periodicamente.
Riunione della COCT
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